|
||
|
Atualizado em 25/03/2010 SEJA BEM-VINDO! |
|
UNIMED Contrato particular de prestação de serviços Médicos e Hospitalares
Apartamento com cirurgia cardíaca
Convênio para assistência médico-hospitalar Unisaúde
Contratante: Associação dos Docentes da UFMS - 572 Contratada: UNIMED de Campo Grande / MS - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, inscrita no C. G. C. (MF) sob o nº: 03.315.918/0001-18, com sede à Rua Goiás, 695 - Jd dos Estados, na cidade de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, representada neste ato por seu Presidente Dr. James Câmara de Andrade. Pelo presente instrumento que firmam de comum acordo, pelos seus representantes legais ao final assinados, as partes acima qualificadas tem como justo e contratado convênio para a prestação de assistência médica hospitalar, através de seus Médicos Cooperados e rede própria ou Contratada. São assegurados os direitos deste Contrato sempre de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento, mediante consulta prévia e autorização expedida pela CONTRATADA, nos termos que seguem: CLÁUSULA I - DO OBJETO A contratada obriga-se a prestar aos sócios, diretores e empregados da contratante e seus respectivos dependentes, assistência médica através de médicos cooperados, hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia devidamente credenciados. CLÁUSULA II - LOCAL DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS 2.1 - Os serviços ora contratados serão prestados pela contratada, através de seus médicos cooperados e rede própria ou contratada, bem como por todas as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional UNIMED, nos municípios onde elas exerçam ou venham a exercer atividade, obedecida a mesma forma e conforme relação entregue à contratante. 2.2 - Sendo os serviços prestados por cooperativa que não a ora contratada, porventura existente onde esteja o usuário, são assegurados os direitos deste contrato sempre de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento. 2.3 - As despesas de transporte, sendo esse necessário à obtenção dos serviços contratados, serão pagas pela contratante ou pelos usuários e não serão adiantadas ou reembolsadas, em nenhuma hipótese, pela UNIMED. 2.4 - A UNIMED Campo Grande não autorizará atendimento em hospitais, clínicas, laboratórios, raio x, etc., fora da área de ação de Campo Grande, serviços classificados como de "alto-custo", tabelas próprias e que não aceitem qualquer "restrição" nos atendimentos. Sendo que uma vez solicitado fica assegurado reembolso dentro da tabela UNIMED e de acordo com as coberturas deste contrato. CLÁUSULA III - DOS USUÁRIOS 3.1 - São usuários titulares os sócios, diretores ou empregados da contratante, nos termos do estatuto próprio, inscritos como tal para os fins deste contrato. Ficando explícito que a idade máxima do usuário para qualquer inclusão é 60 anos incompletos. Ficando ainda explícito que é obrigatório por parte da contratante a comprovação documental do vínculo direto dos usuários titulares com a empresa contratante. 3.1.1 - São usuários dependentes, em relação aos usuários titulares, igualmente sujeitos a inscrição, mediante comprovação documental de dependência:
a
• o cônjuge;
3.1.3 - Poderão ser incluídos como usuários dependentes do titular os seus pais, desde que demonstrada a situação de dependência legal comprovada através da inclusão no imposto de renda do titular ou comprovação judicial de dependência econômica quando a renda do titular não alcançar o valor mínimo para declaração de renda. Neste caso o prêmio mensal terá acréscimos de acordo com as faixas etárias:
Até 45 anos de idade, 30% de acréscimo no valor da
mensalidade;
360 dias para internações clínicas e cirúrgicas; 3.1.4 - São igualmente considerados como usuários dependentes, com direito ao atendimento previsto neste contrato inscritos até 25 (vinte e cinco) dias após o nascimento, os filhos nascidos ou adotados na vigência deste contrato. 3.1.5 - Fica explícito neste contrato que o número mínimo de usuários titulares é de 10 (dez) que devem ser mantidos durante a vigência do mesmo. 3.2 - Somente terão direito aos serviços ora contratados os usuários regularmente inscritos. 3.3 - A contratante comprovará, obrigatoriamente, perante a UNIMED, a relação aqui prevista para a inscrição, mediante documentos oficialmente instituídos. CLÁUSULA IV - DA IDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS 4.1 - A contratante obriga-se a fornecer à contratada relação dos usuários, incluindo principais e dependentes, com nome e qualificação completa de cada um deles. 4.1.1 - Cada usuário titular e dependentes, inscritos receberão uma Carteira de Beneficiário emitida pela contratada, onde constarão os dados necessários à sua identificação. 4.1.2 - Ocorrendo desligamento do usuário, a contratante deverá recolher a carteira em seu poder, devolvendo-a à contratada, o que em não ocorrendo, será entendido como continuação dos seus direitos, prosseguindo a cobrança do prêmio mensal correspondente. 4.1.3 - Ocorrendo perda ou extravio de qualquer desses documentos a contratante deve comunicar por escrito o fato a contratada para cancelamento ou quando for o caso, emissão da segunda via, sem ônus para o usuário. CLÁUSULA V - INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE USUÁRIOS 5.1 - A contratante fornecerá, no ato da assinatura do presente contrato, a relação dos usuários a serem inscritos, a qual constituir-se-à em parte integrante do mesmo. 5.2 - O prazo para exclusões de usuários será até o dia 20 (vinte) de cada mês e se fará em impresso próprio fornecido pela contratada. 5.3 - Cumprirão carência normais usuários excluídos que solicitem inclusões (através de outras empresas) após 30 (trinta) dias do pedido de exclusão. 5.4 - No caso de reinclusão (mesma empresa), independente da data de exclusão, os usuários cumprirão carências normais. 5.5 - Os usuários inscritos na forma do item anterior farão jus aos serviços contratados a partir do primeiro dia útil do mês subseqüente, observadas as carências previstas. 5.6 - Sujeitar-se à a contratante ao pagamento das mensalidades correspondentes aos usuários cujas exclusões se fizerem após o prazo fixado na cláusula anterior. 5.7 - Será automaticamente excluído do contrato, juntamente com seus dependentes, mediante comunicação imediata e por escrito da contratante, comprovadamente entregue a contratada, o usuário titular que, por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para a inscrição. 5.8 - Os usuários e seus dependentes que atualmente possuem plano de saúde com a UNIMED de Campo Grande-MS, que quiserem optar pelo plano ora contratado, poderá solicitar a transferência para este, devendo, portanto, atender todas as confições deste contrato, assumindo as obrigações e aproveitando os benefícios devendo cumprir carências apenas no caso de optar por plano superior ao anterior. CLÁUSULA VI - INÍCIO DO DIREITO AOS BENEFÍCIOS 6.1 - Os serviços previstos neste contrato serão prestados aos usuários regularmente inscritos pela contratante e aceitos pela UNIMED, imediatamente após o cumprimento das carências específicas, de acordo com a tabela abaixo, ressalvado o exposto Na cláusula 3.4.1:
Procedimento Dias carências CLÁUSULA VII - COBERTURA 7.1 - Os usuários farão jus às coberturas previstas nas cláusulas e itens deste contrato, sujeitando-se esses usuários, às cláusulas e condições especificadas de cada um. 7.2 - A cobertura compreende consultas médicas prestadas pelos médicos cooperados da contratada, Os usuários farão jus às coberturas previstas nas cláusulas e itens deste contrato, sujeitando-se esses usuários, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e internação hospitalar para os procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, em apartamento, com direito a acompanhante, dentro da rede própria ou contratada pelas cooperativas que formam o Sistema Nacional UNIMED, de acordo com o previsto nas cláusulas deste contrato. 7.3 - A contratada não se responsabilizará pelo pagamento de despesas extraordinárias, tais como: medicamentos não prescritos pelo médico assistente, produtos de toalete e higiene pessoal, alimentos que não sejam servidos pela instituição e despesas de alimentação do acompanhante. CLÁUSULA VIII - SERVIÇOS ASSEGURADOS (ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA, NÃO COBRE, ORTOSE, CATETERES, EQUIPAMENTOS E MATERIAIS) 8.1 - A UNIMED assegura, aos usuários titulares e dependentes inscritos, assistência médica nos consultórios dos médicos cooperados, em hospitais e ambulatórios, dentro da rede por ela mantida ou contratada, nas especialidades a seguir relacionadas:
01.
Alergologia e Imunologia;
a • Valvuloplastia:
b • Coronariopatias:
c • Defeitos Congênitos:
d • Outros Procedimentos:
e • Serviços Básicos Necessários:
f • Hemodinâmica: - Os usuários somente terão direito de atendimento aos procedimentos de Cirugias Cardíacas e Hemodinâmica deste item após cumprirem uma carência de 360 (trezentos e sessenta) dias, sendo que não terão cobertura para transplantes.
09.
Cirurgias da cabeça e pescoço;
CLÁUSULA IX - DOS SERVIÇOS OFERECIDOS 9.1 - Consultas Médicas 9.1.1 - Nos consultórios particulares dos médicos cooperados, mediante a apresentação da carteira de beneficiário, acompanhada de documento de identificação do usuário, assinando no ato a planilha de registro da consulta. 9.1.2 - Nos serviços de Pronto-Socorro credenciados, nas emergências, onde serão atendidos pelo médico de plantão seguindo-se os mesmos trâmites do item anterior. Eventuais medicamentos utilizados por ocasião das consultas em Pronto-Socorros e Hospitais, são por conta e custo do usuário. 9.1.3 - Nas clínicas credenciadas pela CONTRATADA, mediante os critérios acima.
9.2.1 - Mediante requisição expedida pelo médico cooperado e com a apresentação da carteira de beneficiário, os usuários obterão, nos serviços especializados credenciados, consultas, exames e tratamento a seguir discriminados:
01.
Análises Clínicas; Obs.: O número de exames e procedimentos que o usuário tem direito, por ano/civil (nº/ano civil/usuário) não são acumuláveis de ano para ano.
9.2.2 - Somente necessitarão de guia, que deverá ser
obtida na seda da contratada, os seguintes exames: 9.3 - Na assistência Hospitalar 9.3.1 - A CONTRATADA obriga-se a prestar assistência por seus médicos cooperados, em APARTAMENTO, aos usuários da CONTRATANTE para tratamentos clínicos, cirúrgicos, bem como todos os casos de internações, em hospitais credenciados, com cobertura das seguintes despesas:
01.
Diárias Hospitalares em apartamento privativo, até 30 dias por ano
civil, por usuário; 9.3.2 - Na hipótese de um usuário optar por acomodação superior a prevista (ex.: suíte), deverá arcar com a diferença de preço e a complementação de honorários médicos, de acordo com o sistema de livre negociação.
9.3.3 - Salvo nas emergências, as internações
dependerão de guia de internação fornecida pela contratada,
mediante requisição do médico cooperado. Naqueles casos o usuário
deverá legalizar sua situação segundo dia útil após a internação.
10.1 - Não são cobertas por este contrato as despesas relativas a: a • consultas, tratamentos e internações realizadas antes do início da cobertura ou cumprimento das carências previstas;
c • patologias congênitas, exceto para os nascidos durante a vigência do contrato, e desde que o parto tenha sido ou pudesse ter sido coberto pela CONTRATADA, restrito o tratamento aos limites da cobertura contratual; d • transplantes e implantes, inclusive despesas com doadores; e • enfermagem em caráter particular,seja em regime hospitalar ou domiciliar; f • cirurgias plásticas não reparadoras e tratamento por motivo de senilidade, para rejuvenescimento ou com a finalidade exclusivamente estética, ficando claro que a mamoplastia está excluída, ainda que a hipertrofia mamaria repercuta sobre a coluna vertebral; g • vacinas de qualquer natureza; h • tratamento clínico ou cirúrgico de moléstias infecto-contagiosas de notificação, compulsória às autoridades sanitárias, notadamente Tuberculose e Hanseníase e inclusive AIDS; i • atendimentos nos casos de epidemias, calamidades públicas, conflitos sociais, guerras e revoluções ; j • cirurgia para correção de miopia e astigmatismo, aviamento de receita de óculos, aparelhos para surdez, fornecimento de marca-passo, lente intra-ocular, aparelhos ortopédicos, válvulas, próteses, órteses de qualquer natureza, materiais e medicamentos importados; k • exames admissionais, demissionais e periódicos; l • tratamentos odontológicos (com exceção cirurgias realizadas por ortopedistas); m • lesões e qualquer entidade mórbida provocada por entorpecentes, psicotrópicos, tentativas de suicídio ou qualquer ato ilícito devidamente comprovado; n • tratamento estético, clínico, cirúrgico ou endocrinológico, com finalidade estética e para alterações somáticas (emagrecimento, etc.); o • despesas com remoção e transporte de pacientes; p • consultas e tratamentos domiciliares; q • despesas extraordinárias realizadas pelo usuário internado, tais como medicamentos não prescritos pelo médico assistente, produtos de toalete, refeições e despesas extraordinárias do acompanhante, não autorizado; r • taxa utilização de equipamentos (vídeo-cirurgias-litotripsia, etc); s • check-up preventivo; t • medicamentos, contrastes e materiais necessários para a realização de qualquer exames complementares; u • tratamento ou exames especializados não previstos no Plano ou inexistentes nesta cidade; bem como Assistência Hospitalar em Hospitais de Tabela Própria ou Alto custo.
CLÁUSULA XI - CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO AO PLANO 11.1 - A contratada assegurará aos usuários da contratante os serviços médico-hospitalares e auxiliares de terapia e diagnóstico previsto neste contrato, obedecida a cobertura contratada, conforme especificado abaixo: a • Consultas: os usuários serão atendidos no consultório particular do médico escolhido dentre os cooperados das cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional UNIMED; b • Atendimentos clínicos e cirúrgicos: serão prestados em consultórios, clínicas, serviços ou hospitais contratados ou mentidos pela UNIMED escolhida; c • Exames complementares e serviços auxiliares: serão prestados através de rede contratada ou mantida (própria) pela UNIMED escolhida;
11.3 - Pretendendo o usuário, titular ou dependente, utilizar-se dos serviços assegurados fora da área de ação da UNIMED - Campo Grande - MS, e dentro da área de ação de outra cooperativa integrante do Sistema Nacional UNIMED, cabe a ele obter informações sobre médicos e serviços junto à cooperativa escolhida; 11.4 - A contratada não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços efetuados ou eventualmente utilizados fora da forma contratual, ou, ainda, não cobertos mas utilizado, por erro ou dolo. CLÁUSULA XII - PRAZOS E CONDIÇÕES DE PAGAMENTO - REAJUSTES 12.1 - Pelos serviços objeto deste Contrato, a contratada cobrará:
a. Taxa de inscrição e cadastramento no valor de R$
30,00 (trinta reais), por pessoa inscrita, destinada ao Fundo
Operacional (Cadastramento, listagem, expedição de carteiras, etc.);
12.2 - No primeiro dia de cada mês, a contratada apresentará à contratante, fatura mensal incluindo o reembolso de inscrição referenre às inclusões ocorridas durante o mês entrante, calculando com base no número de usuários existentes na data, conforme conste da relação apresentada; 12.3 - O valor do prêmio estipulado no item 12.1 b. será reajustado em conformidade com a periodicidade e pelos mesmos índices de reajuste da Lista de Procedimentos da AMB ou por livre negociação. 12.4 - As faturas deverão ser pagas até o 12º dia de cada mês, na agência bancária indicada. 12.5 - A impontualidade no pagamento acarretará a cobrança de multa de 2% (dois por cento) e juros de mora de 0,5% a.m (meio por cento ao mês). 12.6 - A contratante reconhece que os valores vencidos e não pagos constituem dívida líquida, certa e exigível, ficando a contratada no pleno direito de cobrá-los, inclusive por via de execução. Além da multa e juros de mora previstos. CLÁUSULA XII - DO PRAZOS, DA RESCISÃO, DAS CONDIÇÕES GERAIS E DO FORO 13.1 - O presente contrato é celebrado pelo prazo (um) ano civil, a contar da data de sua assinatura, podendo ser renovado por igual período. 13.2 - O presente contrato poderá ser rescindido a qualquer momento durante a sua vigência, mediante notificação por escrito, com antecedência de 30 (trinta) dias. 13.3 - O presente contrato poderá ser rescindido se qualquer das partes infringi-lo, em parte ou no todo, ressalvando casos de calamidade pública ou força maior, que não permitam às partes a prossecução de suas atividades. 13.4 - A contratante se responsabiliza solidariamente com o usuário, pelo uso indevido de sua carteira de identificação UNIMED, arcando com todos os custos e indenização decorrentes de serviços e atendimentos prestados. 13.5 - Nos casos de inadimplência, caberá à parte inadimplente a responsabilidade civil por perdas e danos na forma da lei. 13.6 - As partes elegem o Foro da Comarca de Campo Grande-MS para dirimir todas e quaisquer dúvidas oriundas do presente Contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja. Fica explicito neste contrato que a Contratante para fins legais tem o conhecimento e a consciência de que o trabalho médico tem como parâmetro de remuneração a Lista de Procedimentos da AMB.
E, por estarem assim, justos e contratados, assinam as
partes o presente instrumento em duas vias de igual teor e forma e
para o mesmo fim, na presença de duas testemunhas, a tudo presentes,
para que possa surtir seus jurídicos e legais efeitos. Convênio para assistência médico-hospitalar Unisaúde
Contratante: Associação dos Docentes da UFMS - 572 Contratada: UNIMED de Campo Grande / MS - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, inscrita no C. G. C. (MF) sob o no 03.315.918/0001-18, com sede à Rua Goiás, 695 - Jd dos Estados, na cidade de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul. Pelo presente instrumento que firmam de comum acordo, pelos seus representantes legais ao final assinados, as partes acima qualificadas tem como justo e contratado convênio para a prestação de assistência médica hospitalar, através de seus Médicos Cooperados e rede própria ou Contratada. São assegurados os direitos deste Contrato sempre de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento, mediante consulta prévia e autorização expedida pela CONTRATADA, nos termos que seguem: CLÁUSULA I - DO OBJETO A contratada obriga-se a prestar aos diretores, funcionários e empregados da contratante e seus respectivos dependentes, assistência médica através de médicos cooperados, hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia devidamente credenciados. 1.1 - O objeto deste contrato é a prestação de assistência médico-hospitalar ao contratante e seus dependentes legais, declarados ao final deste instrumento, no regime de pré-pagamento, dentro do sistema de livre escolha, quando os mesmos forem atingidos por eventos previstos neste contrato, posteriores à assinatura do presente Plano, exclusivamente através de médicos cooperados e serviços credenciados. 1.2 - A UNIMED Campo Grande não autorizará atendimento em hospitais, clínicas, laboratórios, raio x, etc., fora da área de ação de Campo Grande, serviços classificados como de "alto-custo", tabelas próprias e que não aceitem qualquer "restrição" nos atendimentos. 1.3 - Para maior simplificação e entendimento das cláusulas deste contrato, tanto os titulares quanto os seus dependentes serão denominados usuários. CLÁUSULA II - DOS USUÁRIOS 2.1 - São usuários titulares os sócios, diretores ou empregados da contratante, ou caso a última seja fundação, associação, sindicato ou entidade similar, os associados ou participantes, nos termos do estatuto próprio, inscritos como tal para os fins deste contrato. Ficando explícito que a idade máxima do usuário para qualquer inclusão é 70 anos incompletos. Ficando ainda explícito que é obrigatório por parte da Contratante a comprovação documental do vínculo direto dos usuários titulares com a empresa Contratante. 2.1.1 - São usuários dependentes, em relação aos usuários titulares, igualmente sujeitos a inscrição, mediante comprovação documental de dependência:
a
• o cônjuge;
2.1.3 - Poderão ser incluídos como usuários dependentes do titular os seus pais, desde que demostrada a situação de dependência legal comprovada através da inclusão no imposto de renda do titular ou comprovação judicial de dependência econômica quando a renda do titular não alcançar o valor mínimo para declaração de renda. Neste caso o prêmio mensal terá acréscimos de acordo com as faixas etárias:
Até 45 anos de idade, 30% de acréscimo no valor da
mensalidade;
360 dias para internações clínicas e cirúrgicas; 2.2 - Somente terão direito aos serviços ora contratados os usuários regularmente inscritos. 2.3 - A contratante comprovará, obrigatoriamente, perante a UNIMED, a relação aqui prevista para a inscrição, mediante documentos oficialmente instituídos. CLÁUSULA III - DOS SERVIÇOS OFERECIDOS 3.1 - Consultas Médicas a • Nos consultórios particulares dos médicos cooperados, mediante a apresentação da carteira de beneficiário, acompanhada de documento de identificação do usuário, assinando no ato a planilha de registro da consulta. b • Nos serviços de Pronto-Socorro credenciados, nas emergências, onde serão atendidos pelo médico de plantão seguindo-se os mesmos trâmites do item anterior. Eventuais medicamentos utilizados por ocasião das consultas em Pronto-Socorros e Hospitais, são por conta e custo do usuário. c • Nas clínicas credenciadas pela contratada, mediante os critérios acima. 3.2 - Nos Serviços Complementares de Diagnóstico e Terapia Mediante requisição expedida pelo médico cooperado e com a apresentação da carteira de beneficiário, os usuários obterão, nos serviços especializados credenciados, consultas, exames e tratamento a seguir discriminados: a • Análises Clínicas (estão excluídos os hormonais e imunológicos, exceto, prolactina, T3, T4, TSH, T4 Livre, LH, IGG, IGM e qualquer outro cujo preço não ultrapasse R$ 20,00), Exames Citológicos, Colposcópios e anatomopatológicos, exceto necropsia; b • Exames Radiológicos; c • Eletroencefalograma Convencional (até 02/ano civil/usuário); d • Eletrocardiograma Convencional; e • Fisioterapia (até 30 sessões/ano civil/usuário) com carência de 120 dias; f • Hemoterapia (nas transfusões de sangue caberá ao usuário a reposição do sangue utilizado); g • Provas de Função Pulmonar (01/ano civil/usuário); h • Testes Oftalmológicos; i • Testes Otorrinolaringológicos; j • Ecocardiograma Convencional (Uni e Bidimensional) (01/ano civil/usuário); k • Testes Ergométricos (01/ano civil/usuário); l • Exames Hormonais: (Prolactina, T3, T4, TSH, T4 livre, LH, IGG, IGM); m • Ultra-sonografia (até 02/ano civil/usuário); n • Mamografia (01/ano civil/usuário); o • Endoscopia Diagnóstica (até 02/ano civil/usuário); p • Cintilografia (01/ano civil/usuário); q • Tomografia Computadorizada (01/ano civil/usuário) - Carência 180 dias a partir da data de inclusão do usuário. r • Acidentes de Trânsito. Carência de 120 dias a partir da data de inclusão do usuário. s • Unimed Air. Obs.: O número de exames e procedimentos que o usuário tem direito, não são acumuláveis de ano para ano. Quando houver concorrência de procedimentos realizados além da limitação contratual, estes serão pagos pelos usuários conforme Tabela UNIMED. 3.3 - Na assistência Hospitalar A contratada obriga-se a prestar assistência por seus médicos cooperados, em ENFERMARIAS, aos usuários da contratante para tratamentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e pediátricos nos hospitais credenciados, com cobertura das seguintes despesas: a. Diárias Hospitalares em aposento coletivo; • Assistência em U. T. I. (Unidade de Terapia Intensiva), até um máximo de 07 (sete) dias por ano civil, seguido ou intercalados. Fica explícito que os sete dias são improrrogáveis e a empresa Contratante é responsável perante ao Hospital e também perante a UNIMED do que exceder dos 7 dias no CTI; • Nos casos de internação superior a 15 (quinze) dias, a autorização de prorrogação será concedida ou não pela Supervisão Médica da UNIMED CAMPO GRANDE, após avaliar as condições do beneficiário/paciente, sendo que nenhuma hipótese, em cada ano civil, o período de internação, contínua ou não, poderá ser superior a 40 (quarenta) dias, ressalvando-se o disposto no item anterior da cláusula. • Permanência máxima de 5 (cinco) dias nos casos de pacientes psiquiátricos internados em decorrência de patologias agudas.
c. Material de sala; d. Exames e Tratamentos Complementares requisitados pelo médico responsável; e. Salas de Cirurgia e Partos; diárias, taxa de internação; f. Alimentação dietética; g. Serviços de enfermagem; h. Anestésicos; i. Oxigênio e outros gases; j. Hemoterapia; k. Honorários Profissionais de Médico Assistente, dos Médicos auxiliares e dos anestesistas. 3.3.1 - A opção, por parte do usuário, por acomodação superior à oferecida, dependerá dos seguintes critérios:
Anuência do hospital;
• Acomodação em 1/2 apartamento - 1 vez e 1/2 a L. P
AMB 3.4 - Salvo as emergências, as internações dependerão de Guia de Internação fornecida pela contratada, mediante requisição de médico cooperado. Naqueles casos o usuário deverá legalizar sua situação no primeiro dia útil após a internação. CLÁUSULA IV - INÍCIO DO DIREITO AOS BENEFÍCIOS - CARÊNCIAS 4.1 - Os serviços previstos neste contrato serão prestados aos usuários regularmente inscritos pela contratante e aceitos pela UNIMED, imediatamente após o cumprimento das carências específicas, de acordo com a tabela abaixo, ressalvado o exposto Na cláusula 2.1.2:
Procedimento Dias carências CLÁUSULA V - SERVIÇOS ASSEGURADOS (ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA) 5.1 - A UNIMED assegura, aos usuários principais e dependentes regularmente inscritos, assistência médica nos consultórios dos médicos cooperados, em hospitais e ambulatórios, dentro da rede por ela mantida, nas especialidades a seguir relacionadas:
01
Alergologia e Imunologia; 5.2 - A cirurgia plástica reparadora terá cobertura quanto efetuada exclusivamente para restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidas, em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigência do presente contrato. Para fins deste contrato, acidente pessoal é o evento exclusivo, diretamente externo, súbito, involuntário, sem concorrência, interferência ou participação voluntária de quaisquer agentes: animais, físicos, biológicos, veículos de qualquer natureza (terrestre, aéreo ou aquático), causador de lesão física. CLÁUSULA VI - OS SERVIÇOS NÃO COBERTOS NESTE CONTRATO, PODERÃO SER AUTORIZADOS POR CUSTO OPERACIONAL 6.1 - Nas Consultas
a
• Tratamentos Psicoterápicos e Psicanálise; 6.2 - Nos Serviços Complementares de Diagnóstico e Terapia:
a
• Cinecoronariografia, por serviços prestados, de acordo com a L. P
AMB; 6.3 Na Assistência Hospitalar: dos serviços não cobertos ou autorizados por custo operacional a • internações em casos de:
• Moléstias infecto-contagiosas de notificação
compulsória às autoridades sanitárias notadamente Tuberculose e
Hanseníase b • Cirurgias não éticas, tratamentos experimentais e medicamentos ainda não reconhecidos pelo SNFM (Art. 59º do Código de Ética Médica); Cirurgias para impotência sexual; c • Cirurgia plástica e embelezadora; d • Mamoplastia, ainda que por hipertrofia com repercussão na coluna vertebral; e • Transplantes, cirurgias cardíacas e implante de marcapasso; f • Tratamento estético, clínico, cirúrgico ou endocrinológico, com finalidade estética e para alterações somáticas (emagrecimento, etc); g • Psiquiatria, (internações por período superior a 05 (cinco) dias); h • Tratamentos ou exames especializados não previstos no Plano ou inexistentes nesta cidade; bem como Assistência Hospitalar em Hospitais de Tabela Própria ou Alto custo; i • Diálise peritoneal e hemodiálise; j • Radioterapia e quimioterapia; Radiologia Intervencionista; k • Casos crônicos e suas conseqüências; l • Mal formações congênitas, exceto nos menores nascidos na vigência deste convênio e incluídos na forma prevista; m • Acompanhante não autorizado; despesas extras do paciente; produtos de toalete ou medicamentos não prescritos; n • Aviamento de receita de óculos; aparelhos para surdez; válvulas cardíacas; aparelhos ortopédicos; órteses e próteses em geral; lente intraocular; materiais e medicamentos importados; o • Atendimentos em casos de calamidades, conflitos sociais; convulsões; revoluções e epidemias; p • Vacinas de qualquer natureza; q • Cirurgia de miopia; r • Acidentes de trânsito; s • Acidentes pessoais provocados por embriagues, entorpecentes e psicotrópicos. Tentativa de suicídio; t • Tratamentos Odontológicos; u • Enfermagem em caráter particular; v • Check-Up (investigação diagnóstica); w • Tratamentos Domiciliares e remoções; x • Dopplermetria, ecodoppler e densitometria óssea. 6.4 - Os serviços não cobertos por este contrato, salvo os previstos na letra "b" do item 6.3, poderão a critério da contratada e mediante autorização prévia, ser executados, por conta da contratante, que os pagará pelo sistema de custo operacional, de acordo com os valores praticados na região de atendimentos, segundo tabelas da contratada prestadora, para os honorários médicos, e de terceiros, para os demais itens que compõem o tratamento, acrescido do custo administrativo indireto de 10% (dez por cento), e a contratante repassará estes ao usuário titular deste contrato. CLÁUSULA VII - DA IDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS 7.1 - Os usuários serão identificados da seguinte forma:
a
• São considerados beneficiários do presente contrato, os empregados
da contratante , legal e devidamente inscritos, conforme
relação fornecida pela contratante ;
8.1 - A contratante fornecerá, no ato da assinatura do presente contrato, a relação dos usuários a serem inscritos, a qual constituir-se-á em parte integrante do mesmo. 8.2 - O prazo para exclusões de usuários será até o dia 20 (vinte) de cada mês, e se fará em, impresso próprio fornecido pela contratada. Fica explícito que pedidos de exclusões somente serão efetuados com a devolução das carteiras UNIMED. Enquanto não haver devolução de carteiras a contratante é responsável pelos gastos advindos de sua utilização. 8.3 - Cumprirão carência normais usuários excluídos que solicitem inclusões (através de outras empresas) após 30 (trinta) dias do pedido de exclusão. 8.4 - No caso de reinclusão (mesma empresa), independente da data de exclusão, os usuários cumprirão carências normais. 8.5 - Os usuários inscritos na forma do item anterior farão jus ao serviços contratados a partir do primeiro dia útil do mês subseqüente, observadas as carências previstas. 8.6 - Sujeitar-se-á a contratante ao pagamento da mensalidade correspondente aos usuários cuja exclusão se fizer após o prazo fixado na cláusula anterior. CLÁUSULA IX - DA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS 9.1 - Os usuários terão direito à livre escolha dos médicos, hospitais e demais entidades de atendimento constantes da relação fornecida à contratante, cujas alterações lhes serão informadas periodicamente. 9.2 - A contratada não se responsabilizará pelo pagamento de despesas efetuadas pelos usuários com médicos, hospitais ou entidades não credenciadas, nem, de qualquer outra autorizada por médico não cooperado. 9.3 - Atendimentos em Hospital de Tabela Própria, acima da Lista de Procedimentos da AMB - UNIMED só poderão ser autorizados mediante compromisso escrito da contratante assumindo os preços decorrentes da diferença da tabela (médico e hospital). 9.4 - Atendimento por médico não cooperado além de não ter cobertura inviabiliza a cobertura via UNIMED do Hospital e exames. CLÁUSULA X - DOS PREÇOS E CONDIÇÕES GERAIS DE PAGAMENTO - REAJUSTES 10.1 - Pelos serviços objeto deste Contrato, a contratada cobrará:
a
• Reembolso de despesas de inscrição e cadastramento no valor de R$
30,00 (Trinta Reais) por pessoal inscrita, destinada ao Fundo
Operacional (cadastramento, listagem, expedição de carteira, etc.);
10.2 - O reembolso de inscrição relativo aos usuários constantes na relação inicial, assim como o prêmio mensal relativo ao primeiro mês, constarão de fatura a ser apresentada na assinatura deste contrato. 10.3 - No primeiro dia de cada mês, a contratada apresentará à contratante, fatura mensal incluindo o reembolso de inscrição referente às inclusões ocorridas durante o mês entrante, calculado com base no número de usuários existentes na data, conforme conste de relação apresentada. 10.4 - O valor do prêmio estipulado no item 10.1b, será reajustado em conformidade com a periodicidade e pelos mesmos índices de reajuste da Lista de Procedimentos da AMB. No caso de ocorrência de inflação o prêmio será corrigido monetariamente no mesmo percentual da inflação encontrada pelos institutos de pesquisa oficiais, (F. G. V., F. I. P. E., I. B. G. E., etc.). E em qualquer situação sempre será considerada a planilha de custos para a UNIMED. 10.5 - As faturas deverão ser pagas até o 12o dia de cada mês, na agência bancária indicada. 10.6 - As impontualidade no pagamento acarretará a cobrança de multa de 10% (dez por cento) e juros de mora. 10.7 - A contratante reconhece que os valores vencidos e não pagos constituem dívida líquida, certa e exigível, ficando a contratada no pleno direito de cobrá-los, inclusive por via de execução. Além da multa prevista 10% (dez por cento), também os juros de lei, mais 20% (vinte por cento) para cobrir os honorários advocatícios. CLÁUSULA XI - DO PRAZO, DA RESCISÃO E DO FORO 11.1 - O presente Contrato é celebrado pelo prazo de 01 (hum) ano, a contar da data de sua assinatura, podendo ser renovado por igual período. 11.2 - O presente Contrato poderá ser rescindido a qualquer momento durante a sua vigência, mediante notificação por escrito, com antecedência de 30 (trinta) dias. 11.3 - O presente Contrato será rescindido se qualquer das partes infringi-lo, em parte ou no todo, ressalvando casos de calamidades pública ou de força maior, que não permitam às partes a prossecução de suas atividades. 11.4 - A contratante se responsabiliza solidariamente com o usuário, pelo uso indevido de sua carteira de identificação UNIMED, arcando com todos os custos e indenização decorrentes de serviços e atendimentos prestados. 11.5 - Nos casos de inadimplência, caberá à parte inadimplente a responsabilidade civil por perdas e danos na forma da lei. 11.6 - Elegem as partes o Foro da Comarca de Campo Grande - MS para reconhecer e julgar dúvidas, questões ou pendências oriundos do presente Contrato, com renuncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja. Fica explícito neste contrato que a Contratante para fins legais tem o conhecimento e a consciência de que o trabalho médico tem como parâmetro a remuneração a Lista de Procedimentos da A.M.B.
E por estarem justos e contratado, assinam as partes o
presente Termo de Contrato em duas vias de igual teor e forma e para o
mesmo fim, e na presença de duas testemunhas, também assinadas. |
|
|
©2007 ADUFMS.org.br |